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| [PH-Beiträge] - Chronisch thromboembolisch pulmonale Hypertonie (CTEPH) |
 Chronisch thromboembolisch pulmonale Hypertonie (CTEPH):
Krankheitsbild und Behandlungsmöglichkeiten
Prof. Rudolf Speich, UniversitätsSpital Zürich
Einleitung
Bei der pulmonalen Hypertonie (Lungenhochdruck) handelt es sich um eine Gruppe von Krankheiten mit einem erhöhten Druck im sogenannten kleinen Kreislauf, d.h. im Kreislauf zwischen dem rechten und dem linken Herzen. Da das Blut hier nur eine kurze Strecke zurücklegen muss, um in der Lunge den Sauerstoff aufzunehmen, genügt ein sechsfach niedriger Druck als im Körperkreislauf, nämlich etwa 20/8mmHg. Als pulmonale Hypertonie bezeichnen wir einen Zustand, bei dem der mittlere Druck in der Lungenarterie mehr als 25 mmHg beträgt. Bekannterweise erfolgte anlässlich des 2. WHO-Symposiums in Evian eine Einteilung der Krankheitsbilder der pulmonalen Hypertonie in 5 Gruppen mit nur noch geringfügigen Anpassungen anlässlich des 3. WHO-Symposiums in Venedig 2003: - Pulmonale arterielle Hypertonie (PAH)
- Pulmonale Hypertonie infolge von Krankheiten des linken Herzens
- Pulmonale Hypertonie als Folge von Lungenkrankheiten
- Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH)
- Pulmonale Hypertonie infolge von seltenen Lungengefässkrankheiten
Wird eine pulmonale Hypertonie diagnostiziert, geht es zuerst darum, Erkrankungen des linken Herzens beziehungsweise der Lungen (Gruppen 2 und 3) auszuschliessen, weil in diesen Fällen die Behandlung der Grundkrankheit im Vordergrund steht. Anschliessend geht es im Wesentlichen um die Abgrenzung der pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH) und der chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH). Das wichtigste Krankheitsbild bei der PAH ist die idiopatische pulmonal arterielle Hypertonie (IPAH), früher primär pulmonale Hypertonie (PPH) genannt. Die PAH kann aber auch verbunden sein mit gewissen Risikofaktoren wie Bindegewebserkrankungen, Herzfehlern, Leberzirrhose, HIV-Infektion oder füherer Appetitzüglereinnahme.
Ursachen der CTEPH
Die Ursache der CTEPH ist nach wie vor unklar. Die Tatsache, dass die akute Beinvenenthrombose und die akute Lungenembolie, heute zusammengefasst unter dem Begriff akuter Thromboembolismus, sehr häufig sind – in den USA gehen die Schätzungen von 300'000 bis 500'000 Fällen pro Jahr – steht in krassen Gegensatz zur Häufigkeit der CTEPH. Genaue Daten darüber gibt es zwar nicht, aber die Tatsache dass bis heute weltweit wahrscheinlich nur etwa 2500 chirurgische Eingriffe bei CTEPH durchgeführt worden sind (davon über 1500 an der Universität von Kalifornien San Diego) spricht dafür, dass es sich um ein eher seltenes Krankheitsbild handelt. Dabei muss wie immer bei der pulmonalen Hypertonie berücksichtigt werden, dass in vielen Fällen die Diagnose gar nie gestellt wird. Bis vor kurzem ist man davon ausgegangen, dass nur etwa 1 von 10'000 PatientInnen nach durchgemachter akuter Thromboembolie eine CTEPH entwickeln. Mehrere Studien haben jedoch eine Häufigkeit von bis zu 5% gezeigt. Beide Zahlen sind wahrscheinlich Extremwerte, sodass die Wahrheit irgendwo in der Mitte liegen dürfte.
Die Sterblichkeit innert eines Jahres nach akutem Thromboembolismus ist etwa 25%, wobei jedoch nur etwa jeder zehnte dieser PatientInnen infolge des Thromboembolismus versterben, die meisten jedoch an zu Grunde liegenden Erkrankungen wie Herz- und Lungenkrankheiten, Krebs und Infektionskrankheiten. Die Sterblichkeit nach einem Jahr bei PatientInnen ohne zu Grunde liegenden Herz- oder Lungenkrankheiten liegt zwischen 3 und 9%.
Nach einer akuten Thromboembolie kommt es in den meisten Fällen zu einer Auflösung des Gerinnsel in der Lungenstrombahn. Dieser Prozess erfolgt unter Blutverdünnung über einen Zeitraum von 3 bis 4 Wochen. Bei nicht aufgelösten Gerinnseln ist es auch möglich, dass sich das Blut neue Wege durch das Gerinnsel bahnt, sodass wie neue kleinere Gefässe entstehen. In etwa 20% der PatientInnen kommt es nur zu einer teilweisen Rückbildung der Gefässverstopfung, sodass auch nach 3 bis 4 Monaten noch eines oder mehrere Lungensegmente nicht durchblutet werden. Diese Bezirke werden in der sogenannten Lungenperfusionsszintigraphie als dreiecksförmige ausgesparte Defekte dargestellt (Abbildung 1). Dabei kommt es aber nicht zu einem Absterben des Lungengewebes, weil die Lunge ja auch noch durch den Körperkreislauf, das heisst über die Bronchialarterien mit Blut versorgt wird.
Abbildung 1
Interessant bei der CTEPH ist, dass in bis zur Hälfte der Fälle keine Geschichte von akutem Thromboembolismus vorliegt. Zudem konnte bisher in vielen Untersuchungen – abgesehen vom sogenannten Lupus-Antikoagulans – keine sonst für den Thromboembolismus typischen Risikofaktoren oder bekannte Gerinnungsstörungen eruiert werden. Das lässt die Hypothese aufkommen, dass die CTEPH und der akute Thromboembolismus gar nicht dasselbe Krankheitsbild sind, beziehungsweise dass erstere nicht aus letzterem hervorgeht, sondern dass die CTEPH eine separate, eigentliche Erkrankung der Lungenarterien ist. Das ist aber im Moment eine Vermutung, und die meisten Experten halten nach wie vor die CTPH als eine Folge des akuten Thromboembolismus.
Krankheitsbild der CTEPH
Die Symptome und die klinischen Befunde bei der CTEPH sind vergleichbar mit denjenigen bei der PAA und sind denn meisten Lesern dieser Homepage wahrscheinlich wohl bekannt. Wie bei der pulmonalen Hypertonie im Allgemeinen besteht das Hauptproblem darin, dass erstens das Beschwerdebild sehr uncharakteristisch ist, zweitens, die Untersuchungsbefunde häufig übersehen werden und drittens, das Krankheitsbild wegen seiner relativen Seltenheit zu wenig bekannt ist. Mein Leitspruch lautet immer: “Seltenere Krankheiten wären häufiger, wenn sie häufiger diagnostiziert würden”. Bei folgender Konstellation muss jedoch immer an eine pulmonale Hypertonie gedacht werden: - Zunehmende Atemnot bei Anstrengungen
- Normale Lungenfunktionsprüfung
- Normales bzw. als “normal” befundetes Lungenröntgenbild.
Leider kann das Symptom der Atemnot häufig nur schlecht umschrieben werden. Manche PatientInnen klagen über allgemeine Müdigkeit, Schwäche in den Beinen oder ganz einfach Depression. Häufig sind auch dumpfe Brustschmerzen, was dann fälschlicherweise auf eine Herzerkrankung schliessen lässt, oder Schwindel und Anfälle von Bewusstlosigkeit, was wiederum nach Störungen des Nervensystems suchen lässt. Trockener Husten oder Bluthusten sowie Heiserkeit sind eher selten. In fortgeschrittenen Fällen kommt es durch Ansammlung von Wasser im Körper zu einer Gewichtszunahme, zu einer Zunahme des Bauchumfanges und zu Schwellungen der Beine.
Die klinische Untersuchung wird leider heute oft vernachlässigt. Ich bin immer wieder erstaunt, wie rasch meine Studentinnen und Studenten nach dem Tasten eines verstärkten Impulses des rechten Herzens, nach dem Abhören des lauten 2. Herztones und nach der Untersuchung aufgestauter Halsvenen oder Wasseransammlung in den Beinen rein aufgrund logischer Überlegungen und ohne vorherige Kenntnisse des Krankheitsbildes auf die mögliche Diagnose einer pulmonalen Hypertonie kommen. Nur ist es leider heute die Tatsache, dass von den ersten Zeichen der Erkrankung bis zur Diagnose durchschnittlich zwei Jahre vergehen.
Besteht einmal der Verdacht auf eine pulmonale Hypertonie, ist der weitere Abklärungsgang einfach. Eine Herzultraschalluntersuchung (Echokardiographie) erhärtet die Diagnose. Anschliessend kann mittels sogenannten Lungenperfusionsszintigraphie, bei der eine geringe Zahl von radioaktiven, mikroskopisch kleinen Teilchen in die Vene gespritzt wird, die Durchblutung der Lunge untersucht werden und klar zwischen einer CTEPH mit den dreiecksförmigen Ausfällen der Lungendurchblutung und einer IPAH mit einer praktisch normalen Szintigraphie unterscheiden (Abbildung 1). Anschliessend sollte unseres Erachtens bei jeder Patientin und jedem Patienten eine Rechtsherzkatheteruntersuchung und bei CTEPH auch noch eine sogenannte Pulmonalisangiographie, das heisst eine kathetertechnische Untersuchung der Lungenarterien (Abbildung 2), zur Planung des weiteren Vorgehens, durchgeführt werden. Es ist wichtig, dass beide Untersuchungen an einem erfahrenen Zentrum durchgeführt werden, und zwar sollte es auch das Zentrum sein, in dem später eine allfällige Operation durchgeführt würden.
Abbildung 2
Behandlungsmöglichkeiten bei CTEPH
Die konservativen, das heisst nicht chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten bei CTEPH sind beschränkt. Die einzige kontrollierte Studie über eine medikamentöse Therapie ist die sogenannte AIR-Studie, die die Wirkung von inhaliertem Iloprost (Ilomedin®) untersuchte. Dabei wurden auch PatientInnen mit CTEPH eingeschlossen, sie machten etwa 25% des Gesamtkollektivs aus. Die Studie hat eine deutliche Wirkung von Ilomedin® auf die Gehstrecke, die Atemnot und die Lebensqualität gezeigt. Bei den PatientInnen mit CTEPH war die Besserung der Gehstrecke allerdings nicht so ausgeprägt wie bei IPAH. Trotzdem berichteten die PatientInnen über eine deutlich verminderte Atemnot.
Eine unkontrollierte Studie, das heisst ohne Kontrollgruppe von PatientInnen, die ein sogenanntes Placebo (Scheinmedikament) erhielten, bei 12 Teilnehmenden zeigte eine Verbesserung der Gehstrecke und der Lungenarteriendrucke nach einer 6-monatigen Therapie mit Sildenafil (Viagra®). Es scheint deshalb, dass dieses Medikament bei PatientInnen, die nicht operiert werden können, in Zukunft eingesetzt werden könnte, es ist für diese Indikation allerdings (noch) nicht zugelassen. Wir haben in Zürich bisher in zwei Fällen diese Behandlung mit gewissem Erfolg durchgeführt.
Keine Daten gibt es bisher über eine Behandlung mit Tracleer (Bosentan®). Wir führen in der Schweiz jedoch aktuell eine nationale Studie bei PatientInnen mit CTEPH durch, wenn eine Operation nicht möglich ist oder die PatientInnen eine solche ablehnen beziehungsweise als Überbrückung bis zum Zeitpunkt der Operation. Interessierte PatientInnen können sich bei ihrem Pulmonale-Hypertonie-Zentrum melden.
Pulmonale Endarteriektomie (PEA)
Es gibt seit über 30 Jahren eine Operation, die im optimalen Fall zu einer Heilung der pulmonalen Hypertonie führen kann. Es handelt sich um die sogenannte pulmonale Endarteriektomie (PEA), früher auch als pulmonale „ThrombEndarteriektomie“ bezeichnet. Dabei wird nach Eröffnung des Brustkorbes im Bereiche des Brustbeines in der Mitte des Hauptstammes der Lungenarterie die Gefässwand mit einem vertikalen Schnitt eröffnet (Abbildung 3).
Abbildung 3
Dann wird die dreiteilige Arterienwand (Abbildung 4) auf der rechten Seite in ihrem ganzen Umfang zwischen innerer und mittlerer Schicht aufgetrennt.
Abbildung 4
Anschliessend arbeitet sich der Chirurg in dieser Schicht entlang der Gefässwand bis möglichst weit zu der zweiten oder dritten Aufteilung der rechten Lungenarterie vor. Dies ist äusserst heikel, da dich Sicht dabei natürlich sehr eingeschränkt ist und der Chirurg sich auf seine ausgezeichneten anatomischen Kenntnisse und seine Erfahrung verlassen muss. Wird die Schicht zu früh verloren, kann die Lungenarterie nur ungenügend eröffnet werden oder schlimmsten Falls kann die Gefässwand sogar einreissen. Meistens aber gelingt es dem Chirurgen, sich in der Gefässwand bis zur dritten Aufteilung der Lungenarterie oder noch weiter vorzuarbeiten und anschliessend so zu sagen einen Ausguss des gesamten Arterienbaums einschliesslich des inneren Teils der Arterienwand zu entfernen (Abbildung 5).
Abbildung 5
Es ist wichtig darauf hinzuweisen, dass der Chirurg nicht einfach das Gerinnsel aus der Lungenarterie entfernt, sondern auch den inneren Anteil der Arterienwand. Deshalb nennt man heute die Operation nicht mehr “Thromb”-Endarteriektomie („Thromb“ = Gerinnsel), sondern um Missverständnisse auszuräumen, nur noch Endarteriektomie.
Da wie oben erwähnt die Lunge ja auch noch durch den Körperkreislauf mit Blut versorgt wird, und das in die Lungenarterie von diesem Körperkreislauf zurückfliessende Blut die Sicht des Chirurgen massiv beeinträchtigen würde, muss die Operation im totalen Kreislaufstillstand erfolgen. Das geschieht an der Herz-Lungenmaschine, wobei der Körper der Patientin/des Patienten auf 18°C Temperatur abgekühlt wird. Zusätzlich wird der Kopf auch von aussen gekühlt. Dann kurz vor dem Schnitt in die Lungenarterie wird das Herz stillgelegt und schliesslich auch die Herz-Lungenmaschine abgestellt, das heisst ein totaler Kreislaufstillstand erzeugt. Die vorher beschriebene eigentliche Operation dauert durchschnittlich 20 Minuten. Anschliessend wird für kurze Zeit der Kreislauf wieder hergestellt und dann die linke Lungenarterie auf die gleiche Weise operiert. Nachher wird der Kreislauf wieder hergestellt und der Körper der Patientin/des Patienten langsam aufgewärmt. Während die eigentliche Endarteriektomie zwei Mal zwanzig Minuten dauert, benötigt es für die ganze Operation inklusive der Vorbereitung des künstlichen Kreislaufes, Abkühlen, Kreislaufstillstand und Wiedererwärmen der Patientin/des Patienten etwa acht Stunden.
Bei der PEA handelt es sich um eine der schwierigsten und komplexesten Operationen. Nachdem der erste Eingriff 1970 durch die Gruppe in San Diego durchgeführt wurde, sind weltweit höchstens etwa 2500 Operationen erfolgt, davon über 1500 in San Diego. Eine Zusammenfassung der Resultate 1984 berichtete noch von einer Sterblichkeit von durchschnittlich 22%. Seither hat sich jedoch die Technik und die chirurgische Erfahrung deutlich verbessert, so dass an den besten Zentren mit einer Sterblichkeit von durchschnittlich 5% gerechnet werden kann. Diese Resultate werden jedoch nur an den besten Zentren erreicht, viele kleinere Gruppen berichten auch heute noch von Sterblichkeitsraten zwischen 10 und 20%. Die wichtigsten Todesursachen sind akute Blutung, zum Beispiel beim Einreissen der Lungenarterie während der Präparation der Gefässwand und das sogenannte Reperfusionsödem. Dabei handelt es sich um eine Ansammlung von Flüssigkeit in den Lungen nach beendeter Operation infolge von Durchblutung der bisher vom Kreislauf nicht versorgten Lungenbezirke. Während die erste Komplikation oft nicht beherrscht werden kann, kann das Reperfusionsödem oft nach einer längeren Beatmungszeit von mehreren Tagen beherrscht werden. Weitere unmittelbar postoperative Probleme sind ein akutes Nierenversagen und Verwirrungszustände in etwa 5 bis 10% der PatientInnen. Verläuft die Operation komplikationslos, kann die Patientin/der Patient meistens nach ein oder zwei Tagen von der künstlichen Beatmung entwöhnt werden und nach zwei bis drei Wochen das Spital verlassen. Meistens wird anschliessend ein drei- bis vierwöchiger Rehabilitationsaufenthalt geplant. Eine wichtige Spätkomplikation ist das sogenannte Dressler-Syndrom, das in 10 bis 20% nach ein bis drei Wochen auftreten kann. Dabei handelt es sich um eine akute Entzündung des Herz- und Brustfells mit Ansammlung von Flüssigkeit um das Herz, die dann mittels Drainage entfernt werden muss. Es ist deshalb wichtig für die Patientin/den Patienten zu wissen, dass er/sie bei Beschwerden sofort im Zentrum melden muss.
In der Schweiz sind unseres Wissens bisher sieben Operationen durchgeführt worden, zwei in Genf und fünf in Zürich. Wir in Zürich arbeiten zusammen mit Herrn Prof. Eckhard Mayer vom Johannes Gutenberg Universtitätspital in Mainz, Deutschland, der weltweit neben der Gruppe in San Diego die besten Resultate aufweisen kann. Die Operationen werden in Zürich in Zusammenarbeit mit Herrn Prof. Walter Weder und Herrn Prof. René Prêtre durchgeführt. Vier der fünf Operationen sind geglückt, wobei zwei Patienten im Moment ein völlig normales Leben führen und zwei sich noch in der Erholungsphase befinden. Eine Patientin ist leider nach einer Woche an einem Reperfusionsödem verstorben. Dabei handelte es sich um eine technisch sehr ungünstige Situation mit nur geringen Veränderungen in den grossen Gefässen und Verschlüssen vor allem in den kleinen Lungenarterien. Wir mussten der Patientin eine Sterblichkeit von etwa 25 % voraussagen, leider war der Zustand so schlecht, dass sie trotzdem in die Operation eingewilligt hat. Insgesamt können wir aber davon ausgehen, dass wir in Zürich dank der Zusammenarbeit mit Herrn Prof. Mayer optimale Bedingungen für den Aufbau eines PEA-Programmes haben.
[@uelle:]
Prof. Rudolf Speich, MD, FCCP
Department Innere Medizin
UniversitätsSpital
CH-8091 Zürich, Switzerland
Tel +41 (0)44 255 86 81
Fax +41 (0)44 255 44 51
E-Mail: klinspr@usz.unizh.ch
| Veröffentlicht von Administrator am Donnerstag, den 26.08.2004 um 17:16  Druckversion |
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