Säugling mit therapierefraktärer pulmonaler Hypertonie und linksventrikulärer Funktionsstörung: Behandlung mit Levosimendan, einem neuen Langzeit-Inodilatator
Hintergrund:
Ein 8 Monate alter Junge wurde wegen lebensbedrohlicher zyanotischer Anfälle stationär aufgenommen, welche durch Aufregung getriggert wurden und in Apnoe mit konsekutivem Bewusstseinsverlust terminierten. Direkt postpartal war es aufgrund des intramuralen Verlaufes eines Teils der linken Koronararterie (LCA) zu einem ausgedehnten anterolateralen Myokardinfarkt gekommen mit konsekutiver Einschränkung der linksventrikulären Funktion (LV-Fx) und deutlicher Mitralklappeninsuffizienz (MI); nach operativer Freilegung der LCA sowie Mitralklappenrekonstruktion konnte eine Erholung der LV-Fx registriert werden. Nun wurde bei einer Herzkatheteruntersuchung zwar die Durchgängigkeit der LCA bestätigt, jedoch zeigte sich erneute Verschlechterung der LV-Fx, eine hochgradige MI und eine pulmonale Hypertension (PHT) mit systemarteriellen Mitteldrucken. Ein anschliessendes hämodynamisches Monitoring zeigte bei Aufregung oder Unruhe des Kindes überschiessende Anstiege des pulmonalarteriellen Druckes (PAP) auf 150% des systemarteriellen Druckes.
Trotz der Gabe von Inotropika, Nachlastsenkern, Sauerstoff und spezifischen pulmonalen Vasodilatatoren (inhalatives NO, orales Sildenafil [Viagra®], Bosentan [Tracleer®]) konnte keine überzeugende Verminderung des PAP erreicht werden. Mittels Levosimendan (Simdax®) einem neuen Inodilatator mit einer Halbwertzeit von 10–14 Tagen, konnte eine Steigerung des Herzzeitvolumens (HZV) demonstriert werden sowie eine Senkung des pulmonalen Gefässwiderstandes (PVRI). Nach erfolgreicher klinischer Stabilisierung kam es 10 Tage später erneut zu den bekannten anfallsartigen Episoden. Simultan durchgeführte echokardiographische Messungen zeigten, dass diese Episoden mit krisenhaften PHT-Anstiegen, LV-Dilatation und MI-Zunahme einhergingen. Eine pharmakologische Simulation dieser Episoden mit iv. Noradrenalin im Herzkatheterlabor führte zu einem Anstieg des LVEDP, einer Zunahme der MI und suprasystemischen Pulmonalisdrücken.
Nach einer einmaligen Bolusgabe von Levosimendan (24 µg/kg in 15 min) kam es zu einer Steigerung des HZV und aortalem Flow-Velocity-Integral (+15%), zu einem Abfall des transpulmonalen Gradienten und PVRI (-29%) sowie zu einer Verminderung der MI. Diese hämodynamischen Verbesserungen blieben dann bei einer erneuten Noradrenalin-Belastung bestehen. Eine nachfolgende 24h-Levosimendan-Infusion (0,1 µg/kg/min) am nächsten Tag und alle 10–14 Tage später erzielte eine kontinuierliche Reduktion der Häufigkeit und Schwere der Anfälle. Echokardiographisch wurde eine milde bis moderate MI mit guter LV-Fx und ein PAP von 60–65% des systemarteriellen Druckes nachgewiesen, worauf das Kind in gutem Zustand nach Hause entlassen werden konnte.
Zusammenfassung:
Bei diesem Kind entwickelte sich aufgrund einer LV-Dysfunktion und hochgradiger MI eine refraktäre PHT mit lebensbedrohlichen rekurrierenden PHT-Krisen. Die Behandlung mit Levosimendan als intermittierend infundiertes Langzeit-Inotropikum mit pulmonalvasodilatatorischer Komponente konnte die LV-Fx verbessern und die PHT-Krisen während der Unruhephasen klinisch mildern.
[@uelle Dr. Y.C. Luther / Herzzentrum Berlin]Levosimendan zur Behandlung des erhöhten postoperativen Lungengefässwiderstandes bei Kindern nach Korrektur angeborener Herzfehler
Hintergrund:
Bei Patienten mit angeborenen Herzfehlern kann ein erhöhter pulmonaler Gefässwiderstand (PVRI) die postoperativen Hämodynamik beeinträchtigen. Als Ursache für den erhöhten PVRI ist eine reversible Unterfunktion des pulmonal-endothelialen L-Arginin-NO-Stoffwechsels beschrieben. Die postoperative Funktion der Kalium-Kanäle, welche die hypoxische pulmonale Vasokonstriktion vermitteln, wurde bislang nicht untersucht. Levosimendan (LS), ein neuartiger Inodilatator, bewirkt eine Öffnung pulmonaler KATP-Kanäle. Die PVRI-senkende Wirkung von LS wurde mit der Wirkung der Kombination Sauerstoff/Stickstoffmonoxid (NO) verglichen.
Methoden:
7 Kinder (Alter 1,3 ± 2,2 Jahre, Gewicht 7,1 ± 4,8 kg) mit intrakardialem Shuntvitium und postoperativ erhöhtem PVRI (7,8 ± 1,9 WU*m2) wurden in die Studie eingeschlossen. Die Untersuchungen erfolgten in der frühen postoperativen Phase, während die Patienten noch sediert und relaxiert waren. Durch die Messung des Sauerstoffverbrauchs mit dem Massenspektrometer konnte der PVRI mit Hilfe des direkten Fick-Prinzips berechnet werden. Es erfolgten Basismessungen und Messungen mit FiO2 (65%)/NO (20 ppm) vor beziehungsweise nach der Gabe eines i.v. Levosimendan Bolus (24 µg/kg).
Ergebnisse:
Die Kombination Sauerstoff/NO senkte den PVRI auf 5,4 ± 1,4 WU*m2 (Senkung um 32 ± 4%, p=0,013). Intravenöses Levosimendan (LS) konnte den postoperativen PVRI mit 33% der Wirksamkeit des NO senken; der PVRI fiel auf 6,3 ± 1,4 WU*m2 (Senkung um 11 ± 7%). Die Kombination von LS mit NO erbrachte keine zusätzliche pulmonale Vasodilatation (5,2 ± 1,2 WU*m2). Die Öffnung von intrapulmonalen Shunts nahm unter LS zu (Abfall des pulmonalvenösen pO2 von 147 ± 20 auf 126 ± 19 mmHg), nicht aber unter NO.
Schlussfolgerung:
Levosimendan ist bei der Behandlung des postoperativ erhöhten PVRI wirksam. Der Beitrag der hypoxischen pulmonalen Vasokonstriktion am erhöhten postoperativen PVRI erscheint klein im Vergleich zu dem Beitrag durch pulmonale endotheliale Dysfunktion (Wirkung Sauerstoff/NO). Die begleitende intrapulmonale Shuntöffnung blieb klinisch akzeptabel. Weitere Studien sind sinnvoll, um die klinische Wertigkeit der Rolle von Levosimendan für eine postoperative PVRI-Senkung zu zeigen.
[@uelle Dr. K. Hartenstein / Herzzentrum Berlin]