Chronisch thromboembolisch pulmonale Hypertonie

Die Ursache der CTEPH ist nach wie vor unklar. Die Tatsache, dass die akute Beinvenenthrombose und die akute Lungenembolie, heute zusammengefasst unter dem Begriff akuter Thromboembolismus, sehr häufig sind – in den USA gehen die Schätzungen von 300’000 bis 500’000 Fällen pro Jahr – steht in krassen Gegensatz zur Häufigkeit der CTEPH. Genaue Daten darüber gibt es zwar nicht, aber die Tatsache dass bis heute weltweit wahrscheinlich nur etwa 2500 chirurgische Eingriffe bei CTEPH durchgeführt worden sind (davon über 1500 an der Universität von Kalifornien San Diego) spricht dafür, dass es sich um ein eher seltenes Krankheitsbild handelt. Dabei muss wie immer bei der pulmonalen Hypertonie berücksichtigt werden, dass in vielen Fällen die Diagnose gar nie gestellt wird. Bis vor kurzem ist man davon ausgegangen, dass nur etwa 1 von 10’000 PatientInnen nach durchgemachter akuter Thromboembolie eine CTEPH entwickeln. Mehrere Studien haben jedoch eine Häufigkeit von bis zu 5% gezeigt. Beide Zahlen sind wahrscheinlich Extremwerte, sodass die Wahrheit irgendwo in der Mitte liegen dürfte.

In der Schweiz sind ca. 2 Personen pro 1. Million Erwachsener und pro Jahr 10-15 neue Fälle  von der CTEPH  betroffen. 30% sind Oparabel für den Rest gibt es das zugelassene Medikament (Riociguat „Adempas®“), oder die Ballonangioplastie der Pulmonalarterien.

Die Sterblichkeit innert eines Jahres nach akutem Thromboembolismus ist etwa 25%, wobei jedoch nur etwa jeder zehnte dieser PatientInnen infolge des Thromboembolismus versterben, die meisten jedoch an zu Grunde liegenden Erkrankungen wie Herz- und Lungenkrankheiten, Krebs und Infektionskrankheiten. Die Sterblichkeit nach einem Jahr bei PatientInnen ohne zu Grunde liegenden Herz- oder Lungenkrankheiten liegt zwischen 3 und 9%.

Nach einer akuten Thromboembolie kommt es in den meisten Fällen zu einer Auflösung des Gerinnsel in der Lungenstrombahn. Dieser Prozess erfolgt unter Blutverdünnung über einen Zeitraum von 3 bis 4 Wochen. Bei nicht aufgelösten Gerinnseln ist es auch möglich, dass sich das Blut neue Wege durch das Gerinnsel bahnt, sodass wie neue kleinere Gefässe entstehen. In etwa 20% der PatientInnen kommt es nur zu einer teilweisen Rückbildung der Gefässverstopfung, sodass auch nach 3 bis 4 Monaten noch eines oder mehrere Lungensegmente nicht durchblutet werden. Diese Bezirke werden in der sogenannten Lungenperfusionsszintigraphie als dreiecksförmige ausgesparte Defekte dargestellt (Abbildung 1). Dabei kommt es aber nicht zu einem Absterben des Lungengewebes, weil die Lunge ja auch noch durch den Körperkreislauf, das heisst über die Bronchialarterien mit Blut versorgt wird.

  (Abbildung 1)

Interessant bei der CTEPH ist, dass in bis zur Hälfte der Fälle keine Geschichte von akutem Thromboembolismus vorliegt. Zudem konnte bisher in vielen Untersuchungen – abgesehen vom sogenannten Lupus-Antikoagulans – keine sonst für den Thromboembolismus typischen Risikofaktoren oder bekannte Gerinnungsstörungen eruiert werden. Das lässt die Hypothese aufkommen, dass die CTEPH und der akute Thromboembolismus gar nicht dasselbe Krankheitsbild sind, beziehungsweise dass erstere nicht aus letzterem hervorgeht, sondern dass die CTEPH eine separate, eigentliche Erkrankung der Lungenarterien ist. Das ist aber im Moment eine Vermutung, und die meisten Experten halten nach wie vor die CTEPH als eine Folge des akuten Thromboembolismus.

Die konservativen, das heisst nicht chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten bei CTEPH sind beschränkt und nur indiziert wenn eine Operation nicht in Frage kommt. Deswegen sollten alle Patienten zuerst bezüglich einer möglichen Operation abgeklärt werden. Dies ist die einzige wirklich effektive Therapie der CTEPH. Dies begründet sich dadurch, dass  es sich vornehmlich um ein „mechanisches“ Problem handelt, das auch „mechanisch“, das heisst chirurgisch, behoben werden sollte. Eine medikamentöse Therapie sollte eigentlich nur in Fällen, bei denen auf Grund der Beurteilung der Pulmonalisangiographie durch den Chirurgen eine Operation nicht möglich ist, durchgeführt werden.

Bis Anfang 2014 war die nichtoperable CTEPH eine Erkrankung, für die keine medikamentöse Therapie zugelassen war.
Diese Situation hat sich mittlerweile geändert, nachdem der Wirkstoff Riociguat aufgrund einer positiven Phase-III-Studie für die Therapie der nichtoperablen beziehungsweise postoperativ persistierenden CTEPH zugelassen wurde.
Riociguat ist ein Stimulator der löslichen Guanylatcyclase, der die Zielzellen wie unter anderem die glatten Muskelzellen der Pulmonalarterien dazu stimuliert, zyklisches Guanosinmonophosphat (cGMP) zu bilden. Auf diese Weise entfaltet sich eine vasodilatorische Wirkung.

Der Effekt lässt sich als Erweiterung der Lungengefässe infolge einer Entspannung der glatten Muskulatur in den Gefässwänden beschreiben. Auf diesem Weg kommt es bei CTEPH-Patienten zu einer Verbesserung der Leistungsfähigkeit und der Lebensqualität. Konkret nahm die Gehstrecke, die CTEPH-Kranke in 6 Minuten zurücklegen konnten, bei Patienten, die Riociguat bekamen, innerhalb von 16 Wochen um 39 Meter zu. Auch der Lungengefässwiderstand und die funktionelle NYHA Klasse verbesserten sich.

«Seit Dezember 2022 gibt es zudem eine Zulassung für das parenteral verabreichte Medikament Treprostinil, welches für zur Behandlung erwachsener Patienten mit inoperabler CTEPH oder andauernder oder wiederholt auftretender CTEPH nach chirurgischer Behandlung angewendet werden kann, um die körperliche Belastbarkeit zu verbessern.»

Die Behandlung mit Treprostinil OrPha wird im Spital unter ärztlicher Überwachung begonnen. Treprostinil OrPha wird als subkutane oder intravenöse Dauerinfusion appliziert.

Die Medikamente müssen dauerhaft eingenommen werden, da eine Heilung der Erkrankung durch diese Behandlung nicht möglich ist.

Ballonangioplastie der Pulmonalarterien

Bei vielen CTEPH-Patienten ist allerdings nur eine Seite der Lunge operabel.
Die Heilungserfolge waren bei diesen nur einseitig operierten Patienten bislang geringer und mit einer geringeren Überlebensrate verknüpft als bei Patienten, die beidseitig operabel sind. Patienten, für die diese Operationsmethode überhaupt nicht in Frage kommt, können zusätzlich zur medikamentösen Behandlung Ballonkatheter (BPA) die Beschwerden deutlich bessern.

Die Ballonangioplastie der Pulmonalarterien (BPA) ist eine minimal-invasive, kathetergeführte Behandlung mittels Zugang durch ein Blutgefäss (zumeist in der Leiste, perkutanes Verfahren) in örtlicher Betäubung. Dabei werden unter Röntgenkontrolle verengte Pulmonalarterien mit einem dünnen Ballon erweitert, um dem Blut ein besseres Einströmen in die Lunge zu ermöglichen. Da die Gerinnselreste häufig bandartige Strukturen in den Pulmonalarterien ausbilden, sind diese einer Ballonangioplastie besonders zugänglich, denn ein „Durchtrennen“ dieser Bänder führt bereits zu einer deutlichen Verbesserung der Blutdurchgängigkeit der Pulmonalarterien. Die interventionelle Therapie der CTEPH ist relativ neu. Bisherige Ergebnisse im klinischen Einsatz bei Patienten, die nicht operiert werden können, sind jedoch ausgezeichnet. Um Komplikationen zu vermeiden, werden grundsätzlich immer nur einige wenige Lungengefässe während einer „Sitzung“ behandelt. Für eine vollständige Therapie werden in der Regel 3-4 Sitzungen benötigt, die in ca. 4-wöchigen Abständen durchgeführt werden.

Die Ballonangioplastie der Pulmonalarterien dient dazu, zumindest einen Teil der bei Ihnen verengten bzw. verschlossenen Lungengefässe wieder zu eröffnen. Auf diese Weise wird die Belastung des Herzens reduziert (oder sogar beseitigt), so dass sich Ihre Beschwerden bessern und die Gefahr eines Herzversagens vermindert wird.

Voraussetzung für die Behandlung ist allerdings die ausgewiesene Expertise eines CTEPH-Expertenteams.

Aktuelle Seite vom UniversitätsSpital Zürich Aussführlicher Beitrag zur CTEPH

Es gibt seit über 30 Jahren eine Operation, die im optimalen Fall zu einer Heilung der pulmonalen Hypertonie führen kann. Es handelt sich um die sogenannte pulmonale Endarteriektomie (PEA), früher auch als pulmonale „Thrombendarteriektomie“ bezeichnet. Das Wort „Thromb“- wird heute nicht mehr gebraucht, weil die Lungenarterien bei der CTEPH nicht mehr durch Embolien (Gerinnsel) verstopft sind, sondern sich über die Zeit vernarbt haben, so dass vor allem Veränderungen in den Gefässwänden vorliegen.

Bei der Operation wird nach Eröffnung des Brustkorbes im Bereiche des Brustbeines in der Mitte des Hauptstammes der Lungenarterie die Gefässwand mit einem vertikalen Schnitt eröffnet (Abbildung 3).

(Abbildung 3)

Dann wird die dreiteilige Arterienwand (Abbildung 4) auf der rechten Seite in ihrem ganzen Umfang zwischen innerer und mittlerer Schicht aufgetrennt.

(Abbildung 4)

Anschliessend arbeitet sich der Chirurg in dieser Schicht entlang der Gefässwand bis möglichst weit zu der zweiten oder dritten Aufteilung der rechten Lungenarterie vor. Dies ist äusserst heikel, da dich Sicht dabei natürlich sehr eingeschränkt ist und der Chirurg sich auf seine ausgezeichneten anatomischen Kenntnisse und seine Erfahrung verlassen muss. Wird die Schicht zu früh verloren, kann die Lungenarterie nur ungenügend eröffnet werden oder schlimmsten Falls kann die Gefässwand sogar einreissen. Meistens aber gelingt es dem Chirurgen, sich in der Gefässwand bis zur dritten Aufteilung der Lungenarterie oder noch weiter vorzuarbeiten und anschliessend so zu sagen einen Ausguss des gesamten Arterienbaums einschliesslich des inneren Teils der Arterienwand zu entfernen (Abbildung 5).

  (Abbildung 5)

Es ist wichtig darauf hinzuweisen, dass der Chirurg nicht einfach das Gerinnsel aus der Lungenarterie entfernt, sondern auch den inneren Anteil der Arterienwand. Deshalb nennt man heute die Operation nicht mehr “Thromb”-Endarteriektomie („Thromb“ = Gerinnsel), sondern um Missverständnisse auszuräumen, nur noch Endarteriektomie.

Da wie oben erwähnt die Lunge ja auch noch durch den Körperkreislauf mit Blut versorgt wird, und das in die Lungenarterie von diesem Körperkreislauf zurückfliessende Blut die Sicht des Chirurgen massiv beeinträchtigen würde, muss die Operation im totalen Kreislaufstillstand erfolgen. Das geschieht an der Herz-Lungenmaschine, wobei der Körper der Patientin/des Patienten auf 18°C Temperatur abgekühlt wird. Zusätzlich wird der Kopf auch von aussen gekühlt. Dann kurz vor dem Schnitt in die Lungenarterie wird das Herz stillgelegt und schliesslich auch die Herz-Lungenmaschine abgestellt, das heisst ein totaler Kreislaufstillstand erzeugt. Die vorher beschriebene eigentliche Operation dauert durchschnittlich 20 Minuten. Anschliessend wird für kurze Zeit der Kreislauf wieder hergestellt und dann die linke Lungenarterie auf die gleiche Weise operiert. Nachher wird der Kreislauf wieder hergestellt und der Körper der Patientin/des Patienten langsam aufgewärmt. Während die eigentliche Endarteriektomie zwei Mal zwanzig Minuten dauert, benötigt es für die ganze Operation inklusive der Vorbereitung des künstlichen Kreislaufes, Abkühlen, Kreislaufstillstand und Wiedererwärmen der Patientin/des Patienten etwa acht Stunden.

Bei der PEA handelt es sich um eine der schwierigsten und komplexesten Operationen. Nachdem der erste Eingriff 1970 durch die Gruppe in San Diego durchgeführt wurde, sind weltweit höchstens etwa 2500 Operationen erfolgt, davon über 1500 in San Diego. Eine Zusammenfassung der Resultate 1984 berichtete noch von einer Sterblichkeit von durchschnittlich 22%. Seither hat sich jedoch die Technik und die chirurgische Erfahrung deutlich verbessert, so dass an den besten Zentren mit einer Sterblichkeit von durchschnittlich 5% gerechnet werden kann. Diese Resultate werden jedoch nur an den besten Zentren erreicht, viele kleinere Gruppen berichten auch heute noch von Sterblichkeitsraten zwischen 10 und 20%. Die wichtigsten Todesursachen sind akute Blutung, zum Beispiel beim Einreissen der Lungenarterie während der Präparation der Gefässwand und das sogenannte Reperfusionsödem. Dabei handelt es sich um eine Ansammlung von Flüssigkeit in den Lungen nach beendeter Operation infolge von Durchblutung der bisher vom Kreislauf nicht versorgten Lungenbezirke. Während die erste Komplikation oft nicht beherrscht werden kann, kann das Reperfusionsödem oft nach einer längeren Beatmungszeit von mehreren Tagen beherrscht werden. Weitere unmittelbar postoperative Probleme sind ein akutes Nierenversagen und Verwirrungszustände in etwa 5 bis 10% der PatientInnen. Verläuft die Operation komplikationslos, kann die Patientin/der Patient meistens nach ein oder zwei Tagen von der künstlichen Beatmung entwöhnt werden und nach zwei bis drei Wochen das Spital verlassen. Meistens wird anschliessend ein drei- bis vierwöchiger Rehabilitationsaufenthalt geplant. Eine wichtige Spätkomplikation ist das sogenannte Dressler-Syndrom, das in 10 bis 20% nach ein bis drei Wochen auftreten kann. Dabei handelt es sich um eine akute Entzündung des Herz- und Brustfells mit Ansammlung von Flüssigkeit um das Herz, die dann mittels Drainage entfernt werden muss. Es ist deshalb wichtig für die Patientin/den Patienten zu wissen, dass er/sie bei Beschwerden sofort im Zentrum melden muss.

Am UniversitätsSpital Zürich bestehen optimale Voraussetzungen für eine hochspezialisierte Behandlung der Patienten mit CTEPH. An der Klinik für Pneumologie gibt es Spezialisten, die sich klinisch und wissenschaftlich mit dieser Krankheit befassen in enger Zusammenarbeit mit Kardiologen, Rheumatologen, Thoraxchirurgen, Intensivmedizinern, Radiologen, Anästhesisten und weiteren Disziplinen.