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Article détaillé sur l’HTPTEC
Il existe depuis 30 ans une opération qui permet dans le meilleur des cas de guérir l’hypertension pulmonaire. Il s’agit de l’endartériectomie pulmonaire (EAP), autrefois également appelée «thrombo-endartériectomie pulmonaire». On ouvre la cage thoracique par une incision verticale au niveau du sternum, à la moitié du tronc principal de l’artère pulmonaire. (Abbildung 3).
(Abbildung 3)
Ensuite, la paroi artérielle composée de trois couches (illustration 4) est séparée entièrement entre la couche interne et la couche moyenne.
(Abbildung 4)
Le chirurgien poursuit le travail le long de la paroi vasculaire de sorte à progresser le plus loin possible jusqu’à la deuxième ou troisième division de l’artère pulmonaire droite. C’est un travail extrêmement délicat parce que la vision est forcément très restreinte et que le chirurgien doit se fier à ses excellentes connaissances en anatomie et à son expérience. Si la couche est perdue trop tôt, le rétablissement de la lumière de l’artère pulmonaire sera insuffisant, ou dans le pire des cas la paroi vasculaire pourrait être perforée. Le chirurgien parvient cependant en général à suivre la paroi vasculaire jusqu’à la troisième division de l’artère pulmonaire ou encore plus loin, et peut ainsi retirer un «moulage» de la paroi de tout l’arbre artériel, incluant la couche interne de la paroi artérielle. (Abbildung 5).
(Abbildung 5)
Il est important de souligner que le chirurgien ne retire pas seulement le thrombus de l’artère pulmonaire, mais aussi la couche intérieure de la paroi artérielle. Pour éviter les malentendus, on n’utilise plus que le terme «endartériectomie» au lieu de l’ancien terme «thrombo»-endartériectomie.
Ainsi que mentionné ci-dessus, le poumon est aussi desservi par la circulation corporelle. Or, le reflux sanguin de la circulation corporelle dans l’artère pulmonaire gênerait énormément la vue du chirurgien. L’opération doit donc être faite en arrêt circulatoire complet. Celui-ci est obtenu à l’aide de la machine cœur-poumon, avec réfrigération du corps du patient ou de la patiente à une température de 18 °C. La tête est réfrigérée également de l’extérieur. Juste avant l’incision de l’artère pulmonaire, le cœur est arrêté, puis la machine cœur-poumon est également arrêtée. Le patient est alors en arrêt circulatoire complet. L’opération ci-dessus proprement dite dure en moyenne 20 minutes. Lorsqu’elle est terminée, on rétablit la circulation pour un moment avant d’opérer l’artère pulmonaire gauche de la même façon. À la fin, la circulation est rétablie et le corps du patient ou de la patiente est lentement réchauffé. Alors que l’endartériectomie elle-même dure deux fois 20 minutes, la durée totale de l’opération – avec préparation de la circulation artificielle, réfrigération, arrêt circulatoire et réchauffement du patient/de la patiente – dure environ 8 heures.
L’EAP est une des opérations les plus difficiles et complexes. Depuis la première intervention en 1970 par le groupe à San Diego, seulement 2500 opérations ont été réalisées dans le monde entier, dont plus de 1500 à San Diego. Un résumé des résultats en 1984 a rapporté une mortalité de 22 % en moyenne. La technique et l’expérience chirurgicale ont toutefois fait de grands progrès depuis. On peut donc s’attendre à une mortalité moyenne de 5 % dans les meilleurs centres. Ces résultats ne sont cependant atteints que dans les meilleurs centres. De nombreux groupes plus petits rapportent encore aujourd’hui des taux de mortalité de 10 à 20 %. Les décès sont dus en majorité à une hémorragie aiguë (par exemple lors d’une rupture de l’artère pulmonaire au cours de la préparation de la paroi vasculaire) ou à un œdème de reperfusion (accumulation postopératoire de fluide dans les poumons suite à la circulation rétablie dans des zones du poumon qui n’étaient pas desservies auparavant). Alors que l’hémorragie ne peut souvent pas être maîtrisée, l’œdème de reperfusion peut souvent être maîtrisé après une longue phase (plusieurs jours) de respiration artificielle. Autres problèmes directement postopératoires: insuffisance rénale aiguë et états confusionnels chez environ 5 à 10 % des patients. Si l’opération se déroule sans complication, le patient ou la patiente peut généralement être sevré(e) du respirateur après un ou deux jours et quitter l’hôpital au bout de deux à trois semaines. On prévoit en général un séjour de réadaptation de trois à quatre semaines après l’hôpital. Une complication tardive importante est le syndrome de Dressler, qui peut se manifester au bout d’une à trois semaines dans 10 à 20 % des cas. Il s’agit d’une inflammation aiguë du péricarde et de la plèvre, avec accumulation de fluide autour du cœur. Cet excès de fluide doit alors être éliminé par drainage. Il est donc important pour le patient ou la patiente de savoir qu’il ou elle doit immédiatement signaler les symptômes au centre de traitement.
L’hôpital universitaire de Zurich offre des conditions optimales pour un traitement hautement spécialisé des patients atteints d’HTPTEC. Le service de pneumologie dispose de spécialistes qui se consacrent à cette maladie sur le plan clinique et scientifique, en étroite collaboration avec des cardiologues, rhumatologues, chirurgiens thoraciques, intensivistes, radiologues, anesthésistes et médecins d’autres disciplines.
