Eine PAH-Arbeitsgruppe des 3. World Symposiums zur Behandlung pulmonaler arterieller Hypertonie veröffentlichte heute neue Richtlinien zur Klassifikation, Diagnose und Behandlung von PAH-Patienten.
Die Richtlinien, die im Journal of the American College of Cardiology(1) veröffentlicht wurden, bewerteten Bosentan mit einem Level of Evidence: Grad A. für seine Wirksamkeit bei der Behandlung von IPAH (idiopathische pulmonale arterielle Hypertonie)-Klasse-III-Patienten und von Patienten mit PAH, das mit Bindegewebserkrankungen in Verbindung steht.
Experten auf dem Gebiet der PAG-Forschung hatten auf dem World Symposium die Gelegenheit, die seit 1998 existierenden WHO-Richtlinien zu überarbeiten. Sie konnten sich hierzu auf Erkenntnisse stützen, die sich aus neuen Forschungen, klinischen Erfahrungen und besserem Wissen über die Krankheit und ihre neuesten Behandlungsmöglichkeiten ergaben. Die neuen Erkenntnisse, die seit den zuletzt veröffentlichten WHO-Richtlinien vor 5 Jahren gewonnen wurden, reflektieren wichtige Fortschritte beim Verständnis des Entwicklungsmechanismus der Krankheit, der damit verbundenen diagnostischen Prozesse und der verschiedenen Behandlungsansätze. Es wurden die beiden folgenden wesentlichen Änderungen vorgenommen: Neue PAH-Nomenklatur und Behandlungsalgorithmus
Zu den spezifischen Änderungen gehört die Abänderung des Begriffs Primary Pulmonary Hypertension (PPH) durch den Begriff Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension (IPAH) zur Vermeidung einer häufig vorkommenden und potentiell verwirrenden Verwendung des Begriffs secondary PAH zur Beschreibung von Krankheitserscheinungen, die mit Pulmonary Hypertension (PH) in Verbindung stehen. Ausserdem wurde aufbauend auf Fortschritte in kontrollierten klinischen Studien, welche die unterschiedlichen Levels of Evidence für die verfügbaren PAH-Behandlungsoptionen illustrieren, ein erkenntnisbasierter Behandlungsalgorithmus vorgeschlagen. Der Algorithmus schlägt im Einzelnen vor, dass Behandlungen zwischen einem Level of Evidence: Grad A (was bedeutet, dass eine starke Erkenntnisbasis vorliegt) und C (was eine schwächere Erkenntnisbasis bezeichnet) eingestuft werden, je nach Anzahl der randomisierten klinischen Studien mit positiven Resultaten. Die Projektgruppe stellte fest, dass Tracleer(R) (Bosentan), der einzige orale Endothelin Receptor Antagonist (ERA), erfolgreich in zwei randomiserten Studien getestet wurde und ordnete ihm daher ein Level of Evidence: Grad A zu, zur Behandlung von Patienten mit Klasse-III-IHAP und mit PAH, das mit Bindegewebserkrankungen in Verbindung steht.
Über den vorgeschlagenen Behandlungsalgorithmus für PAH-Klasse-III und -IV-Patienten
Der überarbeitete PAH-Behandlungsalgorithmus ist auf Patienten der NYHA-functional Klassen III und IV (zur Angabe des Schweregrads der Herzinsuffizenz) beschränkt, da derzeit für Patienten der Klassen I und II unzureichende Daten vorliegen. Der Behandlungsalgorithmus kann sich mit der Verfügbarkeit neuer Daten aus klinischen Studien ändern. Der Level of Evidence Grad beruht auf der Anzahl randomisierter klinischer Studien mit positivem Ergebnis, und zwar wie folgt:
Level of Evidence: Grad A:
Daten aus mehreren randomisierten klinischen Studien oder Meta-Analysen;
Level of Evidence: Grad B:
Daten von einer randomisierten klinischen Studien oder aus mehreren solchen Studien mit nicht übereinstimmenden Ergebnissen;
Level of Evidence: Grad C:
Daten aus kleinen nicht-randomisierten Studien oder von übereinstimmenden Aussagen von Experten.
Über PAH
Rund 100.000 Menschen in Europa und den USA leiden derzeit unter pulmonaler arterieller Hypotonie. Hierzu gehören auch IPAH und PAH, die im Zusammenhang mit anderen Krankheiten, z.B. Sklerodermie(2) stehen. Frühzeitige Entdeckung und Diagnose sind für eine lebensverbessernde Behandlung extrem wichtig. Leider erfolgt eine Diagnose oft verspätet, weil die Frühsymptome sehr generell sind und nicht beachtet oder anderen Erkrankungen zugeschrieben werden. (Kurzatmigkeit z. B.)
Bosentan, der erste orale Endothelin Receptor Antagonist (ERA), hat seine Wirksamkeit in zwei entscheidenden Studien mit Plazebo-Kontrolle bewiesen(3,4). Bosentan hat statistisch signifikante und klinisch bedeutungsvolle Verbesserungen beim Primärziel Ausdauer gezeigt. Patienten, die Bosentan nahmen, konnten längere Strecken zurücklegen als die, denen das Plazebo verabreicht wurde.
Klinische Studien zeigten ausserdem, dass Bosentan zur Verminderung von Kurzatmigkeit bei PAH-Patienten wirksam ist, eine der hinderlichsten Symptome für diese Menschen. Tracleer bewirkt weiterhin eine Verzögerung des Krankheitsfortgangs (Zeit bis zur klinischen Verschlechterung)(4). Unter klinische Verschlechterung fallen Tod, Krankenhauseinweisung und Abbrechen der Behandlung wegen Verschlimmerung der PAH. In den klinischen Studien, die der Marktzulassung des Mittels zu Grunde lagen, meldeten 11 Prozent der mit Bosentan behandelten Patienten eine anomale aber umkehrbare Erhöhung der Leberenzyme. Es ist daher wichtig, dass Patienten sich monatlich einer Leberuntersuchung unterziehen. Schwangere Frauen oder Frauen im gebärfähigen Alter, die keine verlässlichen Verhütungsmittel benutzen, dürfen Bosentan wegen möglicher Geburtsdefekte nicht nehmen.
Literatur:
(1). Galià N and Rubin L. Pulmonary Arterial Hypertension Epidemiology, Pathobiology, Assessment and Therapy. JACC 2004;43:12(supplement S)
(2). Zaret BL et al. Yale University School of Medicine Heart Book. New York: Hearst Books, 1992. p.178.
(3). Channick R et al. Effects of the dual endothelin-receptor antagonist bosentan in patients with pulmonary hypertension: a randomised placebo controlled study. Lancet 2001; 358:1119-23
(4). 5 Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ, Galie N, et al. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2002:346:896-903
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