Diagnose und Therapie der Pulmonalen Hypertonie

PH-Diagnose

Anamnese:

Angaben zur Krankheitsvorgeschichte inklusive Medikamenten- (Appetitzügler!) und Familienanamnese (familiäre Form der pulmonalen Hypertonie!).

EKG:

Elektrokardiogramm – EKG.
Über das Reizleitungssystem des Herzens breiten sich elektrische Impulse aus, die den Herzschlag steuern. Ausgehend vom Sinusknoten wird der Impuls über den AV-Knoten zu den beiden Herzkammern geleitet. Diese elektrischen Impulse können mit Hilfe des Elektrokardiogramms, kurz EKG, abgeleitet und aufgezeichnet werden.

Thorax-Röntgen:

Neben der Skelettradiographie sind Röntgenaufnahmen der Organe des Brustkorbes (Thorax) die häufigsten überhaupt angefertigten Röntgenaufnahmen.
Bei den Thoraxaufnahmen wird der notwendige Kontrast zu den Weichteilen der Brustkorb- Organe durch die in den Lungen vorhandenen Luft erzeugt, die die Röntgenstrahlen nahezu gar nicht absorbiert.

Echokardiographie:

Die Echokardiographie ist eine Ultraschall-Untersuchung des Herzens. Bei Unklarheiten Rechtherzkatheter, eventuell mit Belastung.

Kardiale Diagnostik:

Abklährung der kardialen Grunderkrankungen, z.B.:
Arterielle Hypertonie, KHK, Kardiomyopathien, Speichererkrankungen, Perikarderkrankungen, Aorten- und Mitralklappenvitien.

Diagnose des respiratorischen Systems:

Ätiologische Hinweise aus Röntgen-Thorax, Lungenfunktion, BGA, Schlafapnoediagnostik, Screening auf nächtliche Hypoxämie.

Obstruktion:

Die obstruktiven Erkrankungen, bei denen die Bronchien dauerhaft eingeengt sind. Die häufigste Ursache hierfür ist die chronische Bronchitis. COPD.

Restriktion:

Die restriktiven, bei denen die Lungendehnbarkeit vermindert ist. Ursachen hierfür können sein: Die Lungenfibrosen, das Emphysem (Lungenüberblähung) und Deformierungen des Brustkorbs, was durch eine Röntgenaufnahme von Lungen und Brustkorb geklärt werden kann.

Apnoe:

Unterbrechung des nasalen/oralen Luftstroms für mehr als 10 Sekunden, verbunden mit einem Abfall der Sauerstoffsättigung von mindestens 4%. Einzelne Apnoephasen können auch bei gesunden Personen während des Schlafes auftreten, besonders in der Einschlafphase, während REM-Schlafphasen und nach Körperbewegungen.

Lungenarterienembolie:

Eine Lungenarterienembolie ist durch einen segmentalen Perfusionsausfall bei intakter Belüftung charakterisiert. Eine Belüftungsstörung führt reflektorisch auch zu einer entsprechenden Perfusionsminderung (Euler-Liljestrand-Reflex). Daher müssen für den sicheren Nachweis/Ausschluss einer Lungenarterienembolie (LAE) stets beide Partial­funktionen der Lunge untersucht werden.

Extrapulmonale Ursachen:

Systemerkrankungen:
Serologische und Erregerdiagnostik:
Sklerodermie, SLE, Vaskulitis, HIV-Infektion, Sarkoidose.

Stadieneinteilung nach der New York Heart Association (NYHA):

NYHA I asymptomatisch
NYHA II Symptome bei starker Belastung
NYHA III Symptome bereits bei leichter Belastung
NYHA IV Ruhebeschwerden
Phenprocoumon:
Orale Antikoagulation mit Phenprocoumon (z. B. Marcumar ®).

O²:

Wenn paO² < 65 mmHg.
Durch Sauerstoff bessert sich nicht nur das Allgemenbefinden, sondern die Sauerstofftherapie wirkt auch lebensverlängernd. Sauerstoff sollte über möglichst lange Zeit während des Tages und der Nacht genommen werden- empfohlen sind mindestens 16 Stunden pro Tag.

Diuretika:

Wenn Ödeme, Aszites oder Pleuraergüsse vorhanden sind. Dieses Wasser im Gewebe (Ödeme) wird durch Diuretika ausgeschieden.

Digitalis:

Digitalispräparate (v.a. Digitoxin und Digoxin) werden vor allem in den USA noch zur Therapie der Herzinsuffizienz eingesetzt.

Prostanoide:

In den letzten 10 Jahren wurde die Wirkung von Prostacyclin (Epoprostenol, Flolan®) sowie seinen stabileren Analoga Iloprost (Ilomedin®), Beraprost (Dorner ®) und Uniprost intensiv untersucht.
In einer Schlüsselstudie an insgesamt 81 PPH-Patienten im Stadium NYHA III und IV konnte durch die kontinuierliche intravenöse Gabe von Epoprostenol eine verbesserte Überlebensrate schon nach 3 Monaten erreicht werden, die jedoch nicht primärer Endpunkt der Studie war. Daraufhin erfolgte in den USA die FDA-Zulassung dieser Therapie für die PPH. In Deutschland wird statt Epoprostenol meist Iloprost verwendet, dessen Anwendung aufgrund seiner pharmazeutischen Eigenschaften (bessere Löslichkeit, höhere Stabilität, längere Halbwertszeit, kein so ausgeprägtes Rebound-Phänomen) einfacher und sicherer ist.

Vasoreaktivität:

Austestung mit einem kurz wirksamen Vasodilatator (Epoprostenol, Adenosin, NO) die akute Vasoreaktivität des Patienten feststellen zu können.
Nur wenn der Patient „Responder ist (d. h. 20% Abfall von pulmonalarteriellem Mitteldruck und pulmonalvaskulärem Widerstand bei unverändertem systemischen Blutdruck und unverändertem oder erhöhtem Herzminutenvolumen).

Kalziumantagonisten:

Die Blockade von Calciumkanälen war das erste pharmakologische Therapieprinzip, für das eine prognostische prognostische Verbesserung bei Patienten mit PPH in einer jedoch nicht randomisierten Studie gezeigt werden konnte. Allerdings gilt das nur für die so genannten „Responder, d.h. die Patienten, die in einer akuten Testung unter invasiver Kontrolle eine Senkung des pulmonalvaskulären Widerstandes um mehr als 20% erreichen. Dabei handelt es sich um maximal 20% aller Patienten mit PPH, in der Regel in weniger fortgeschrittenen Krankheitsstadien. Es gibt keine Studien zum Vergleich der verschiedenen Klassen von Calciumantagonisten.
Da eine Dosisabhängigkeit der vasodilatatorischen Wirkung dieser Substanzen besteht, sollte die Therapie mit möglichst hohen Dosen erfolgen (z.B. 60 mg Nifedipin oder 720 mg Diltiazem pro Tag), wobei ein Einschleichen unter engmaschiger Kontrolle unabdingbar ist (cave arterielle Hypotension, Reflextachykardie, Aggravation der Rechtsherzinsuffizienz). Einmal begonnen, sollte die Therapie möglichst unbegrenzt fortgeführt werden (wenn verträglich). Abruptes Absetzen kann zu schweren pulmonalhypertensiven Krisen mit akuter Rechtsherzdekompensation und Todesfolge führen. Eingesetzt werden vorwiegend Calcium-Antagonisten vom Dihydropyridin-, aber auch vom Diltiazem-Typ.

Inhaliertes Ilomedin:

Inhalatives lloprost, ein in Deutschland entwickeltes Prostazyklinanalogon, ist bereits heute in Deutschland die meist gebrauchte Alternative zum intravenösen Prostazyklin. In einer doppelblinden placebokontrollierten Multicenter-Studie wurden 203 Patienten mit schwerer primärer oder bestimmten Formen sekundärer pulmonaler Hypertonie der NYHA-Klassen III–IV eingeschlossen. Dies waren überwiegend chronisch thromboembolische und Kollagenose-assoziierte Erkrankungen. 12 Wochen lang inhalierten die Patienten täglich 6–9-mal Iloprost. Als klinischer Endpunkt wurde die Verbesserung der NYHA-Klasse mit einer 10%igen Verbesserung im 6-min-walk und dem Ausbleiben einer vorherigen Verschlechterung oder Tod kombiniert. Die Auswertung des kombinierten Endpunktes fiel mit 17% Versus 5% zugunsten von Iloprost aus. Als Nebenwirkungen traten vor allem Husten, Flush und Kopfschmerzen auf.

Orales Bosentan:

Endothelinantagonist Bosentan.Endothelin wird bei pulmonaler Hypertonie vermehrt gebildet und fördert die Vasokonstriktion und das Remodelling der Pulmonalgefässe durch Bindung an spezifische Rezeptoren (ETA- und ETB-Rezeptoren). Der Endothelinantagonist Bosentan blockiert die ETA- und ETB-Rezeptoren und führt akut zu einer pulmonalen und systemischen Widerstandssenkung. Bei PPH und Kollagenose-assoziierter PH konnte in einer randomisierten Doppelblindstudie über drei Monate im Vergleich zu Placebo eine eindeutige Verbesserung der Belastbarkeit (6-min-walk) erzielt werden. Während hier wenig subjektive Nebenwirkungen auftreten, kann es in über 10% der Fälle zu Lebertoxizitäten kommen.

IV Prostaglandine:

Die intravenöse Dauertherapie mit Prostazyklin stellt zweifellos die „klassische Therapie“ der pulmonalen Hypertonie dar. Die Nachteile dieser Methode sind die fehlende pulmonale Selektivität, die zu systemischen Nebenwirkungen und Tachyphylaxie beiträgt, und gravierende Komplikationsmöglichkeiten durch die Dauerinfusion.

Thrombendarteriektomie:

Die Thrombendarteriektomie wird nur bei Patienten mit chronischen Lungenembolien durchgeführt. Bei dieser Operation werden die Blutgerinnsel bzw. deren narbige Reste aus der Lungenarterie zusammen mit der anhaftenden Gefässinnenwand entfernt. Dadurch kann es zu einer deutlichen Drucksenkung in der Lungenarterie kommen.

Lungentransplantation:

Der aufwendigste Eingriff ist eine Lungentransplantation. sie bleibt den Patienten vorbehalten, bei denen die beschriebenen medikamentösen und sonstigen Behandlungsversuche ohne ausreichenden Erfolg waren. Normalerweise wird sie beidseitig vorgenommen. Nach der Transplantation kann sich die Herzfunktion oft schnell erholen und die Funktion des rechten Herzens bessert sich wieder. Nur selten wird eine kombinierte Herz- und Lungentransplantation erforderlich.
Die 1-Jahres-Überlebensrate nach der Transplantation beträgt nach dem ISHLT-Register etwa 80-90%, die 5-Jahres- Überlebensrate 60-70%. Die meisten Patienten erreichen durch die Transplantation eine deutliche Verbesserung ihrer Leistungsfähigkeit und eine erhebliche Zunahme der Lebensqualität.

Grundlagen:

An die Möglichkeit einer Lungentransplantation sollte gedacht werden, wenn nach Ausschöpfung aller Therapiemöglichkeiten eine voraussichtliche Lebenserwartung von weniger als 1-2 Jahren besteht. Dabei muss abhängig von der Dynamik des Krankheitsverlaufs der richtige Zeitpunkt zur Aufnahme auf die Warteliste gefunden werden. Im Einzelfall kann es sehr schwierig sein, den richtigen Zeitpunkt zu bestimmen. Deshalb ist es wesentlich besser, einen Patienten frühzeitig auf eine eventuell notwendig werdende Transplantation vorzubereiten und in einem Transplantationszentrum vorzustellen.

Neue Klassifikation der pulmonalen Hypertonie (Weltkongress in Venedig, Juni 2003)
Pulmonal-Arterielle Hypertonie

1. Pulmonal-Arterielle Hypertonie (PAH) oder neu Idiopathisch-Pulmonal-Arterielle Hypertonie (IPAH)

idiopathisch

  • Familiär
  • PAH in Verbindung mit
  • Kollagenosen
  • Angeborenen Herzfehlern
  • Portaler Hypertonie
  • HIV-Infektion
  • Medikamenten und Toxinen (v.a. Appetitzügler)
  • Anderem
  • PAH mit signifikanter venöser und/oder kapillärer Beteiligung (Hämangiomatose, Venenverschlusserkrankungen)
  • Persistierende pulmonale Hyperonie bei Neugeborenen (PHN)
2. Pulmonale Hypertonie mit Linksherzerkrankung
  • Linksatriale bzw. linksventrikuläre Herzerkrankungen
  • Linksseitige valvuläre Hrzerkrankungen
3. Pulmonale Hypertonie mit Lungenerkrankungen und/oder Hypoxämie
  • Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen (COPD)
  • Interstitielle Lungenerkrankungen
  • Schlafbezogene Atemstörungen (v.a. obstruktive Schlafapnoe), zentrale alveoläre Hypoventilation, Höhenerkrankungen bei chronischer Höhenexposition, Lungenerkrankungen bei Frühgeborenen
4. Pulmonale Hypertonie infolge chronischer thrombotischer und/oder embolischer Erkrankungen
  • Obstruktion der distalen Pulmonalarterien
  • Obstruktion der proximalen Pulmonalarterien
  • Lungenembolien (Tumoren, Parasiten, Fremdmaterial
5. Andere
  • Sarkoidose, Histozystosis X, Lymphangiomatose, Kompression von Pulmonalgefässen (Adenopathien und Tumoren, fibrisierende Mediastinitis)
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