Opzioni terapeutiche

La terapia dell’IAP e l’algoritmo terapeutico sono stati notevolmente perfezionati. Il trattamento include l’impiego di calcio-antagonisti ad alto dosaggio nei pazienti vasoreattivi e anche l’impiego di agenti mirati per l’IAP in monoterapia o terapia combinata. La gamma di agenti terapeutici mirati include antagonisti dei recettori dell’endotelina (ambrisentan “Volibris®”, bosentan “Tracleer®”, macitentan “Opsumit®”), inibitori della fosfodiesterasi 5 (sildenafil “Revatio® – Viagra®”, tadalafil “Adcirca®”), uno stimolatore della sGC (riociguat “Adempas®”), analoghi della prostaciclina (epoprostenolo “Flolan®”, iloprost “Ilomedin® – Ventavis®”, treprostinil “Remodulin®”), un agonista del recettore della prostaciclina (selexipag “Uptravi®”) e gli inibitori delle chinasi (imatinib “Glivec®”).

Questi medicamenti agiscono su tre cosiddette “vie di segnalazione”, ciascuna delle quali rappresenta un determinato processo biologico che concorre a sua volta allo sviluppo della malattia.

In ogni via di segnalazione sono implicate diverse molecole e una catena di reazioni responsabili della normale funzione cellulare. La malattia può essere causata da possibili alterazioni nella modalità di produzione di una molecola oppure nei meccanismi di interazione della stessa con altri componenti della via di segnalazione.

Si utilizzano pertanto diversi medicamenti per trattare ciascuna via di segnalazione.

• Via di segnalazione dell’“endotelina”: terapia mirata con antagonisti dei recettori dell’endotelina (ERA)
• Via di segnalazione della “prostaciclina”: terapia mirata con agonisti dei recettori della prostaciclina

Via di segnalazione del “monossido di azoto”: terapia mirata con inibitori della fosfodiesterasi 5 (inibitori PDE-5) e stimolatori della guanilato ciclasi (sGC) solubile

Si utilizzano pertanto diversi medicamenti per trattare ciascuna via di segnalazione.

• Via di segnalazione dell’“endotelina”: terapia mirata con antagonisti dei recettori dell’endotelina (ERA)
• Via di segnalazione della “prostaciclina”: terapia mirata con agonisti dei recettori della prostaciclina
• Via di segnalazione del “monossido di azoto”: terapia mirata con inibitori della fosfodiesterasi 5 (inibitori PDE-5) e stimolatori della guanilato ciclasi (sGC) solubile

Tutti i medicamenti elencati svolgono un’azione rilassante e dilatativa sui vasi polmonari e riducono o bloccano l’eccessiva crescita cellulare lungo le pareti vascolari. Il cuore può quindi pompare più facilmente il sangue attraverso i polmoni. Ciò dovrebbe migliorare la resistenza fisica e lo stato di benessere generale, nonché rallentare la progressione dell’ipertensione polmonare.

Data la variabilità delle forme e delle cause della malattia, non esistono pazienti tipici affetti da IAP. La terapia deve essere quindi adattata alle esigenze individuali di ciascun paziente. Oltre alla terapia medicamentosa, si consigliano anche misure complementari di sostegno fisioterapico e psicosociale.

• Anticoagulanti per prevenire la formazione di coaguli sanguigni (ad es. Marcoumar)
• Diuretici per ridurre l’accumulo di liquidi e il gonfiore
• Digossina per rinforzare il cuore e ridurre la frequenza cardiaca
• Somministrazione di ossigeno

Ossigenoterapia

Quando l’apporto di ossigeno viene compromesso e si verifica conseguentemente una ridotta ossigenazione dell’organismo, è consigliabile effettuare un’ossigenoterapia, che può ridurre la difficoltà respiratoria (dispnea) soprattutto in caso di sforzo fisico. Nei pazienti con IAP, la somministrazione di ossigeno non produce normalmente una riduzione importante della pressione nella circolazione polmonare. Tuttavia, il trattamento può ridurre la difficoltà respiratoria (dispnea), soprattutto in caso di sforzo fisico, e migliorare lo stato generale di salute. Un’ossigenoterapia permette di correggere anche il frequente calo di ossigenazione nelle ore notturne, migliorando di conseguenza la performance nelle ore diurne. La terapia può essere eseguita anche a domicilio con svariati sistemi (bombola di ossigeno, concentratori di ossigeno o sistemi di ossigeno liquido). Alcuni pazienti necessitano di ossigeno solo durante la notte.

Vantaggi e svantaggi dei vari sistemi
L’ossigeno liquido è costoso per le casse malati. Non ha una lunga durata e può essere ricaricato solo in luoghi specifici. Sono presenti stazioni di ricarica di ossigeno spesso presso le stazioni ferroviarie e le farmacie. La somministrazione di ossigeno prevede un flusso continuo, ma può anche essere pulsata e, in questo caso, assicurare una durata superiore dell’ossigeno. È necessario programmare accuratamente i periodi di vacanza con la Lega polmonare svizzera, soprattutto se si desidera viaggiare all’estero. In caso di viaggio aereo, la bombola di ossigeno liquido non può essere portata a bordo.

Il concentratore di ossigeno funziona a corrente (la fatturazione dell’elettricità tende a diventare sempre più costosa) e non è silenzioso. Funziona producendo ossigeno a partire dall’aria ambiente, quindi è utilizzabile ovunque. È provvisto di batteria, quindi il paziente può spostarsi liberamente. Quando la batteria è scarica, è possibile ricaricarla collegando il dispositivo a qualsiasi presa, anche in auto.

Non tutti i dispositivi portatili producono un flusso continuo; alcuni solo pulsato. I dispositivi di nuova generazione possono essere riposti anche nel bagaglio a mano e, quindi, portati a bordo (devono essere tuttavia dichiarati alla compagnia aerea). Per le vacanze è di norma sufficiente un dispositivo portatile di piccole dimensioni, quindi non è necessario portare con sé dispositivi più ingombranti.

Anticoagulanti/Emodiluenti

Gli anticoagulanti impediscono la formazione di coaguli sanguigni nei vasi polmonari alterati.
Non tutti i pazienti con IAP necessitano di una terapia anticoagulante.

Anticoagulanti tipici:

Marcoumar

Inibisce l’azione della vitamina K e, quindi, la formazione di diversi fattori della coagulazione. Marcoumar presenta una latenza di azione di 1-3 giorni, il che significa che non agisce immediatamente dopo l’assunzione della prima compressa, e ha un’emivita di circa 6 giorni. Ne consegue che, dopo la sospensione, l’azione del medicamento permane ancora per un paio di giorni. L’azione di Marcoumar può essere annullata nell’arco di qualche ora con l’assunzione di vitamina K. La dose varia da paziente a paziente e viene regolata in base al valore di INR/tempo di Quick nel sangue. In alcuni pazienti è estremamente complesso correggere il valore di INR/tempo di Quick. Alcuni alimenti influenzano valore di INR/tempo di Quick.

Aspetti importanti nella terapia con Marcoumar:

• Buona regolazione del valore di INR/tempo di Quick
• Consulenza del medico di famiglia in merito a un cambiamento delle abitudini alimentari – assunzione di vitamina K
• Possibile automonitoraggio del valore di INR/tempo di Quick
• Assunzione di Marcoumar sempre alla stessa ora del giorno
• Segno di spunta per indicare l’assunzione della compressa
• È stata dimenticata una compressa?

Nello stesso giorno dell’assunzione prevista: prendere comunque la dose.
Il giorno successivo all’assunzione prevista: informare il medico di famiglia.

• Portare sempre con sé la scheda di Marcoumar.
• In caso di frequenti ematomi o sanguinamenti -> Informare il medico di famiglia

Xarelto

In caso di terapia con Xarelto, tutti i pazienti assumono una dose fissa 1 volta/giorno. Il vantaggio di questa terapia per i pazienti è il fatto di non doversi recare dal medico di famiglia per la misurazione del valore di INR. È importante assumere Xarelto sempre alla stessa ora del giorno, poiché l’effetto del medicamento diminuisce dopo 24 ore. Gli alimenti non influenzano il grado di diluizione del sangue.
Non può essere assunto in presenza di valori renali fuori norma.

Eliquis

Questo medicamento deve essere assunto 2 volte/giorno, poiché presenta una durata di azione di sole 12 ore. Può essere assunto anche in presenza di valori renali fuori norma.

Farmaci drenanti (diuretici)

L’ipertensione polmonare e l’insufficienza cardiaca destra possono causare un ristagno di liquidi nel corpo, poiché il cuore non è più in grado di pompare l’intero volume di sangue. Possono quindi formarsi degli edemi (accumuli di liquidi nei tessuti), per lo più localizzati nelle gambe e nell’addome. Questo accumulo di liquidi comporta un aumento di peso. Si tenga presente che un aumento di peso di 2 kg nell’arco di due giorni è sempre dovuto a ritenzione idrica. Si può riconoscere la presenza di edemi alle gambe premendo il dito per circa 2 secondi sul dorso del piede. La permanenza di una depressione è un segno di edema. A livello addominale è più complesso riconoscere la presenza di edemi. Spesso, i pazienti si sentono gonfi. Premendo sull’addome, il medico può riconoscere la presenza di acqua in eccesso nei tessuti. Ciò è visibile dalla dilatazione delle vene giugulari.

I diuretici eliminano dai tessuti i liquidi accumulati, inducendo un’aumentata escrezione idrica attraverso i reni e riducendo di conseguenza il carico cardiaco. Vengono prescritti generalmente i principi attivi torasemide (Torem) e spironolattone (Aldactone, Xenalon).

Aspetti di cui tenere conto nella terapia con diuretici:

In presenza di edemi, si raccomanda di consumare al massimo 1,5 l/giorno di liquidi. Il sale lega l’acqua, pertanto può essere utile una dieta iposodica. Si consiglia di pesarsi ogni mattino dopo essere stati in bagno e indossando abiti leggeri per riconoscere rapidamente un eventuale aumento di peso. Se l’aumento di peso supera 2 kg, è opportuno informare immediatamente il centro per l’IP oppure il medico di famiglia affinché la dose di diuretici venga aggiustata. In questo caso verranno controllati generalmente anche i valori renali e il potassio. La torasemide elimina il potassio, mentre lo spironolattone risparmia il potassio, pertanto può essere opportuna una terapia combinata.

Per aiutare i pazienti con ipertensione polmonare a migliorare il più possibile la loro qualità della vita, lo specialista in IAP prescrive in molti casi più medicamenti contemporaneamente. Seleziona naturalmente quelli che consentono al paziente di gestire al meglio la sua quotidianità. Un cambiamento oppure un aggiustamento del trattamento non significa affatto che qualcosa sia fuori norma, ma potrebbe essere necessario semplicemente per ottimizzare la terapia.

Terapia specifica dell’IP

• Calcio-antagonisti (solo con test di vasoreattività positivo nel cateterismo cardiaco destro)
• Antagonisti dei recettori dell’endotelina (ERA)
• Stimolatori della guanilato ciclasi solubile (stimolatori della sGC)
• Inibitori della fosfodiesterasi 5 (inibitori PDE-5)
• Analoghi della prostaciclina (Prostanoidi)

Calcio-antagonisti
Medicamenti: Norvasc (amlodipina), Adalat, Dilzem

I calcio-antagonisti sono impiegati da molti anni nel trattamento dell’ipertensione. Il calcio svolge un’azione vasocostrittrice nell’organismo. I calcio-antagonisti inibiscono l’afflusso di calcio all’interno delle cellule, quindi svolgono un’azione vasodilatatrice diretta, abbassano la pressione arteriosa e sgravano al contempo il cuore. I calcio-antagonisti riducono inoltre l’aumentata resistenza nelle arterie polmonari. Questi medicamenti risultano tuttavia efficaci solo in circa il 5% dei pazienti con IP. Inoltre, nell’IP i calcio-antagonisti devono essere prescritti in dosi molto elevate, provocando spesso effetti collaterali, quali caduta della pressione arteriosa o edemi alle gambe. Se il medicamento viene assunto di sera, gli edemi si manifestano prevalentemente di notte, quindi arrecano meno disturbo. I diuretici non sono utili contro questi edemi.
La risposta a questi medicamenti viene controllata durante il cateterismo cardiaco destro.

Antagonisti dei recettori dell’endotelina (ERA)
Medicamenti: Opsumit, Tracleer, Volibris
Il mediatore endogeno endotelina svolge un ruolo chiave nell’insorgenza e nel decorso dell’IAP. L’endotelina è il vasocostrittore più potente e più a lungo efficace presente in natura (vasocostrizione = restringimento dei vasi). Questa sostanza induce il restringimento e l’ispessimento dei vasi sanguigni nel polmone. L’endotelina, presente in quantità morbosamente elevata nell’IAP, è quindi uno dei principali responsabili dell’IAP.
Gli effetti nocivi dell’endotelina vengono trasmessi alle cellule attraverso i siti di legame, denominati anche recettori. Per questo motivo sono stati sviluppati i cosiddetti antagonisti dei recettori dell’endotelina (ERA), che bloccano i siti di legame, impedendo all’endotelina di svolgere la sua azione.

Tracleer

Tracleer viene assunto 2 volte/giorno. La dose iniziale è di 2 x 62,5 mg e dopo un mese viene aumentata a 2 x 125 mg. Tracleer viene eliminato tramite il fegato e presenta quindi alcune interazioni con altri medicamenti, come Marcoumar e sildenafil. Tracleer ne riduce l’azione. I valori di laboratorio devono essere monitorati con periodicità mensile; i controlli possono essere eseguiti anche presso il medico di famiglia.
Le pazienti di sesso femminile devono evitare una gravidanza durante la terapia con Tracleer.

Opsumit

Opsumit è il medicamento successore del Tracleer. Viene assunto 1 volta/giorno. Dovrebbe essere assunto sempre verso la stessa ora. È ben tollerato e non ha quasi effetti collaterali; inoltre, non ha interazioni con altri medicamenti come Tracleer. All’inizio della terapia possono formarsi edemi alle gambe, poiché in questa regione è presente una dilatazione dei vasi. Questa manifestazione scompare tuttavia dopo un paio di giorni.
Le pazienti di sesso femminile devono evitare una gravidanza durante la terapia con Opsumit.

Stimolatori della guanilato ciclasi solubile (stimolatori della sGC)
Medicamento: Adempas

I pazienti con IAP presentano una carenza di monossido di azoto (NO), che causa una contrazione delle arterie polmonari e un aumento della pressione arteriosa nei polmoni. Inoltre, una carenza di NO può causare una crescita sproporzionata delle cellule delle pareti vascolari, con conseguente ispessimento e riduzione dell’elasticità vascolare.
Adempas è il capostipite di una nuova classe di principi attivi, gli stimolatori della sGC. La sGC è una sostanza importante, che assieme al NO assicura la dilatazione dei vasi sanguigni. Adempas reagisce con la sGC, favorendo la dilatazione dei vasi sanguigni. Aumenta di conseguenza l’afflusso di sangue ai polmoni e viene ripristinata una maggiore ossigenazione dell’organismo. Adempas può reagire con la sGC anche in mancanza di una sufficiente quantità di NO.

Adempas

Adempas deve essere assunto 3 volte/giorno, preferibilmente ogni 6-8 ore alle 8/14/20.
La dose iniziale è di 3×1 mg e viene aumentata progressivamente fino a max. 3×2,5 mg, variando da paziente a paziente.
Adempas può ridurre la pressione arteriosa sistemica (PA misurata al braccio) e può causare vertigini in fase di aumento della dose. La PA raggiunge i livelli minimi 1,5 ore dopo l’assunzione delle compresse, poi riprende ad aumentare.
Nei pazienti che non ricevono una gastroprotezione, come Nexium, Pantozol, ecc., può verificarsi bruciore di stomaco. In questo caso, lo specialista in IP prescriverà un gastroprotettore, che dovrebbe eliminare i sintomi.
Le pazienti di sesso femminile devono evitare una gravidanza durante la terapia con Adempas.

Inibitori della fosfodiesterasi 5 (inibitori PDE-5)
Medicamenti: Viagra/Revatio (sildenafil), Adcirca

Questi medicamenti inibiscono l’enzima PDE-5, responsabile della degradazione del mediatore vasodilatatore cGMP (guanosina monofosfato ciclico).
Effetto: il mediatore vasodilatatore cGMP non viene degradato e i vasi sanguigni rimangono rilassati e dilatati più a lungo.
Viagra / Revatio (sildenafil)
Vengono assunti 3 volte/giorno, ogni 6-8 ore preferibilmente alle 8/14/20.
Inizialmente, possono causare mal di testa, ma per il resto sono ben tollerati.

Adcirca

Viene assunto 2 volte/giorno ad intervalli di 12 ore (è possibile anche assumere 2 compresse 1 volta al giorno). Si inizia con un’assunzione 1 volta/giorno e, dopo circa 2 settimane, si aumenta la posologia a 2 volte/giorno.
Inizialmente, si manifestano di frequente mal di testa, dolori agli arti e ai muscoli, che dovrebbero tuttavia ridursi nell’arco di una settimana. I comuni antidolorifici, come paracetamolo, sono ottimi rimedi contro questi effetti collaterali. Per il resto, buona tollerabilità.

Analoghi della prostaciclina
(Prostanoidi: Uptravi, Ventavis, Remodulin, Ilomedin)

La prostaciclina è una sostanza vasodilatatrice naturalmente presente nell’organismo.
I prostanoidi sono sostanze prodotte artificialmente e svolgono la stessa funzione vasodilatatrice della prostaciclina endogena.
Questi medicamenti dilatano i vasi e migliorano così l’ossigenazione dell’organismo. Possono essere somministrati mediante infusione continua, per via endovenosa o sottocutanea, oppure come soluzione per via inalatoria. Dal 2016 è disponibile anche la formulazione in compresse.

Uptravi

Viene assunto sotto forma di compresse 2 volte/giorno ai pasti. La dose viene aggiustata in base agli effetti collaterali e varia da paziente a paziente. La dose iniziale è di 2×200 mcg/giorno; quella massima è di 2×1600 mcg/giorno.
Gli effetti collaterali sono nausea, diarrea, dolori mascellari, mal di testa, dolori muscolari, arrossamento al viso.
Il periodo necessario per la determinazione della dose corretta potrebbe arrecare stress al paziente a causa degli effetti collaterali, ma questi tendono per lo più a scomparire con il tempo.

Ventavis

Viene somministrato per via inalatoria. Sono necessari 5-7 inalazioni ogni giorno, data la durata relativamente breve dell’effetto. È molto importante che i pazienti eseguano regolarmente 5-7 inalazioni/giorno. Il medicamento presenta una buona tollerabilità, poiché la sua azione è limitata ai polmoni. Gli unici effetti collaterali sono rossore in volto subito dopo l’inalazione e un leggero mal di testa, che scompaiono tuttavia al più tardi dopo 30 minuti.

Remodulin

Terapia invasiva somministrabile unicamente mediante pompa per infusione continua, per via endovenosa o sottocutanea. In caso di terapia sottocutanea, il medicamento viene somministrato sotto la pelle, generalmente nell’addome. I pazienti preparano personalmente l’infusione e sono per altro autonomi nella somministrazione del medicamento.
In caso di terapia endovenosa, il medicamento viene somministrato tramite una pompa impiantata nell’addome. I pazienti devono recarsi in ambulatorio 1 volta/mese per riempire la pompa.
La terapia con Remodulin è molto efficace.
Gli effetti collaterali all’inizio della terapia e durante l’aumento del dosaggio sono nausea, diarrea, dolori mascellari e mal di testa.

Ilomedin

Anche questo medicamento viene somministrato sotto forma di infusione continua per via endovenosa, ma tramite una pompa esterna.
È stata la prima forma terapeutica in Svizzera, prima che fosse messa in commercio una terapia a base di compresse per l’ipertensione polmonare.
Si tratta, pertanto, di una terapia piuttosto costosa per i pazienti. I pazienti preparano personalmente l’infusione, ma è molto importante osservare norme di pulizia e sterilità per evitare il rischio di infezioni del catetere.
Gli effetti collaterali all’inizio della terapia sono mal di testa, nausea e diarrea.

Per tutti i medicamenti è importante assumere coscienziosamente la dose prevista sempre alla stessa ora del giorno. Occorre verificare, inoltre, di disporre sempre di una sufficiente quantità del medicamento a casa ed ordinarne tempestivamente una nuova scorta, se necessario. Non saltare nessuna compressa. Qualora si abbia la sensazione che il medicamento interessato non sia efficace oppure non venga tollerato, rivolgersi al proprio centro per l’IP e chiarire il problema con il medico. Non interrompere mai la terapia di propria iniziativa.

La terapia per l’IP è una terapia destinata a durare tutta la vita, se il paziente la tollera e ne trae beneficio.

 

In casi molto gravi di ipertensione polmonare, per i quali i medicamenti contro la malattia non sono efficaci, il medico curante potrebbe prendere in considerazione un trapianto di polmone (oppure, in casi rari, un trapianto di cuore e polmone).

Per maggiori informazioni è possibile consultare il sito web dell’Associazione Svizzera dei Trapianti di Polmone “Novaria“

Qual è il livello di moto e attività fisica corretto?

Talvolta, può essere complesso stabilire il livello e la tipologia di moto e attività fisica adeguati per i pazienti con ipertensione polmonare. Esiste naturalmente una variabilità interindividuale. Lo specialista in IAP sarà in grado di dare supporto a tale riguardo. Selezionare le attività che procurano piacere e benessere personale.

Ecco alcuni utili consigli: Moto e ipertensione polmonare/Riabilitazione

 

• Iniziare l’attività lentamente e ascoltare il proprio corpo.
• Accertarsi di disporre sempre di una sufficiente quantità d’aria per trovare piacere in quello che si fa.
• Regolare il livello dell’attività prima di arrivare a stancarsi.
• Se insorgono dei sintomi preoccupanti, ad es. vertigini o dolore toracico, chiedere consiglio al medico curante.

In caso di dubbio oppure semplicemente di bisogno di rassicurazione che il livello di attività sia corretto, rivolgersi al proprio specialista in IAP. Il personale di palestre e centri fitness potrebbe non essere informato sulle ripercussioni individuali dell’ipertensione polmonare.

 

Riabilitazione per l’ipertensione polmonare presso la Clinica Barmelweid, UniversitätsSpital Zürich:

Il programma di riabilitazione stazionario specializzato è rivolto espressamente a pazienti con ipertensione polmonare, un’assoluta novità in Svizzera. I pazienti con ipertensione polmonare che desiderano seguire un programma di riabilitazione devono essere sotto specifica terapia medicamentosa controllata e in condizioni stabili.

In ottemperanza ai dati clinici diffusi da esperti internazionali, in particolare del Dipartimento Toraco-Polmonare della Clinica Universitaria di Heidelberg, prima della riabilitazione e 3 mesi dopo la stessa vengono eseguiti vari esami presso il reparto specializzato in ipertensione polmonare dell’UniversitätsSpital Zürich. Questi esami sono molto importanti per pianificare l’allenamento individuale di ciascun paziente e per il controllo qualità.
Il programma di riabilitazione è conforme al programma più volte testato nell’ambito di studi clinici condotti ad Heidelberg e include le seguenti parti:

• Allenamento al cicloergometro
• Allenamento mentale alla mobilità
• Terapia respiratoria
• Istruzione dei pazienti
• Allenamento della forza
• Consulenza psicologica individuale (gestione della malattia), se necessario

Il programma di riabilitazione è gestito da fisioterapisti specializzati in ipertensione polmonare e pneumologi della Clinica Barmelweid in stretta collaborazione con il Centro per l’Ipertensione Polmonare dell’UniversitätsSpital Zürich.

Brochure informativa:
Klinik Barmelweid / tedesco
Clinique Barmelweid / francese
Clinica Barmelweid / italiano

Istruzioni per l’allenamento:
Brochure

Videos: 
Esercizi respiratori