Pulmonale Hypertension (PAH) entsteht durch Obliteration der Pulmonalstrombahn auf Basis unterschiedlicher pathogenetischer Mechanismen.
Durch Erhöhung des Pulmonalgefässwiderstands kommt es zur chronischen Rechtsherzbelastung, welche unbehandelt innerhalb weniger Jahre zum Tod führt.
Neben unterschiedlichen medikamentösen Therapieansätzen stehen derzeit zwei wichtige chirurgische Verfahren zur Verfügung: die pulmonale Endarteriektomie und die Lungentransplantation.
Die pulmonale Endarteriektomie ist die einzige kurative Therapie für Patienten mit chronisch thromboembolischer pulmonaler Hypertension und daher Therapie der ersten Wahl für diese Form des Lungenhochdrucks. Die Lungentransplantation steht hingegen als Therapieoption bei Patienten mit gegenüber medikamentöser Therapie refraktärer pulmonaler Hypertension zur Verfügung.
Pulmonale Endarteriektomie (PEA)
Eine chronisch thromboembolische pulmonale Hypertension (CTEPH) entsteht, wenn pulmonale Thromboembolien nicht wie gewöhnlich durch das endogene fibrinolytische System aufgelöst werden, sondern fibrotisch organisieren und so zur Obliteration des Pulmonalgefässbaumes führen. Die Therapie der Wahl ist die pulmonale Endarteriektomie (PEA).
Diagnostische Verfahren
Sobald durch invasive Vermessung der Hämodynamik die Diagnose einer aktiven pulmonalen Hypertension gestellt ist, muss das Vorliegen einer thromboembolischen Erkrankung – als differenzialdiagnostisch häufige Ursache für pulmonale Hypertension – abgeklärt werden. Hierbei erlaubt der Ventilations/Perfusions-Scan die Differenzierung zwischen thromboembolischer und nicht thromboembolischer pulmonaler Hypertension. Die Pulmonalisangiographie, welche den Goldstandard in der Diagnostik und präoperativen Evaluierung betroffener Patienten darstellt, erlaubt die genaue Lokalisation intraluminaler Füllungsdefekte, Stenosen und Verschlüsse.
Patientenauswahl
Nach Diagnose einer CTEPH und 3-monatiger oraler Antikoagulation wird die Indikation zur PEA auf Basis der 1) funktionellen Einschränkung des Patienten, 2) Hämodynamik und 3) chirurgischen Zugängigkeit der Thromben, d.h. Lokalisation der Thromben innerhalb des Pulmonalgefässbaumes gestellt. Als geeignete Operationskandidaten gelten Patienten in den NYHA-Klassen III oder IV, wobei bei jüngeren Patienten die Indikation meist grosszügiger gestellt wird. Der Pulmonal-gefässwiderstand sollte über 300 dynes.s.cm-5 liegen. Bei Werten über 1.100 dynes.s.cm-5 besteht eine erhöhte Operationsmortalität. Auch eine Diskrepanz zwischen dem Ausmass thrombotischer Obstruktionen und der Höhe des Pulmonalgefässwiderstands steigert das Operationsrisiko. Die Erreichbarkeit thromboembolischer Läsionen hängt sehr von der Erfahrung des chirurgischen Teams ab. In erfahrenen Händen kann thrombotisches Material sogar aus subsegmentalen Gefässabschnitten entfernt werden.
Operationstechnik
Die derzeit angewandte Operationstechnik wurde in der University of California at San Diego, dem derzeit weltgrössten PEA-Zentrum, entwickelt. Da zur erfolgreichen Endarteriektomie des fibrotischen Gewebes aus den Pulmonalgefässen eine gute Sicht essenziell ist, muss die Operation unter extrakorporaler Zirkulation mit Perioden von zirkulatorischem Arrest in tiefer Hypothermie erfolgen. Über eine mediane Thorakotomie wird die Pulmonalarterie extraperikardial inzidiert und das fibrotische Gewebe von proximal nach distal stumpf abpräpariert.
Postoperatives Management
Neben möglichen thoraxchirurgischen Komplikationen stellen vor allem die persistierende pulmonale Hypertension aufgrund inadäquater PEA oder sekundärer Pulmonalgefässerkrankung sowie das Reperfusionsödem in Endarteriektomierten Lungenabschnitten eine intensivmedizinische Herausforderung dar. Im post-operativen Management von PEA-Patienten hat sich ein sorgfältiges kontinuierliches hämodynamisches Monitoring als hilfreich erwiesen. Empfohlen ist eine wenig aggressive druckkontrollierte mechanische Beatmung mit früher Extubation. Eine intravenöse Antikoagulation mit Heparin wird sofort begonnen.
PEA-Ergebnisse
Je nach Zentrum wird die Operationsmortalität mit 5%–24% angegeben. High-Volume-Zentren mit entsprechender Erfahrung in präoperativer Evaluierung, Operationstechnik und post-operativer Nachsorge weisen bessere Operationsstatistiken auf als weniger erfahrene Zentren. International decken sich die Erfahrungen, dass die PEA zu einer nachhaltigen Verbesserung bzw. Normalisierung der Hämodynamik und Leistungsfähigkeit betroffener Patienten führt. Mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 75% bis 80% ist die PEA der medikamen-tösen Therapie und auch Lungentransplantation deutlich überlegen und sollte daher bei allen Patienten, die die Operationskriterien erfüllen, durchgeführt werden.
Wiener Erfahrung
An der Medizinischen Universität Wien wird die PEA seit 1992 angeboten. Inzwischen wurden mehr als 100 Patienten operiert, wobei die Operationssterblichkeit gegenwärtig bei 5% liegt. Patienten, bei denen eine PEA durchgeführt wurde, haben eine deutlich bessere Prognose als Patienten, die konservativ behandelt wurden. Wir haben ausserdem beobachtet, dass Patienten mit einem Risikofaktor wie Splenektomie, ventrikuloatrialem Shunt, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oder Osteomyelitis eine signifikant höhere Operationsmortalität und grössere Häufigkeit einer postoperativ persistierenden pulmonalen Hypertension aufweisen als Patienten mit CTEPH ohne begleitenden CTEPH-assoziierten Risikofaktor.
Lungentransplantation
Mit Entwicklung effektiver medikamentöser Lungenhochdrucktherapien kommt der Lungentransplantation die Rolle der letzten Therapieoption zu. Eine besondere Herausforderung an den Kliniker stellt die Wahl geeigneter Rezipienten und des idealen Transplantationszeitpunktes dar.
Transplantationsevaluierung
Ziel der Transplantationsevaluierung ist die Selektion von Patienten, deren Prognose durch eine Organtransplantation verbessert werden kann und deren Gesundheitszustand einen solchen Eingriff mit tragbarem Risiko zulässt. Wichtig ist es, lange Wartezeiten zu berücksichtigen und in das Patientenmanagement zu inkorporieren. Abgesehen von der kardiopulmonalen Situation sollte das Vorliegen zusätzlicher Organerkrankungen, die das Transplantationsergebnis negativ beeinflussen könnten, ausgeschlossen werden.
Wahl der Transplantationsoperation
Sowohl Herz-Lungen- als auch Lungentransplantationen wurden in der Indikation pulmonale Hypertension durchgeführt. Im Allgemeinen genügt eine Lungentransplantation, wenn nicht ein komplexes kongenitales Vitium/eine Eisenmengerreaktion oder eine nicht behandelbare Herzerkrankung vorliegt. Im Normalfall erholt sich die Rechtsventrikelfunktion auch bei hochgradiger Einschränkung, sobald die hohe Nachlast durch Implantation einer gesunden Lunge wegfällt.
Einzel- und Doppellungentransplantation wurden bei Lungenhochdruckpatienten durchgeführt. Obwohl Einzellungentransplantationen zu einem Ventilations/Perfusionsungleichgewicht führen können, gibt es im Hinblick auf die Prognose keinen Unterschied zwischen den beiden Operationstechniken.
Eine interessante, allerdings selten durchgeführte Operationstechnik stellt die so genannte Dominooperation dar. Hierbei wird eine Herz-Lungentransplantation in der Indikation pulmonale Hypertension durchgeführt, gleichzeitig wird das explantierte Herz, das mit einem trainierten rechten Ventrikel ausgestattet ist, als Donororgan für Rezipienten verwendet, für welche aufgrund einer bei Linksherzinsuffizienz bestehenden sekundären pulmonalen Hypertension eine Kontraindikation gegen Herztransplantation besteht.
Operationstiming
Bezüglich des optimalen Transplantationszeitpunk-tes gibt es international keine klaren Richtlinien. Aufgrund der zeitlichen Begrenzung der Transplantatfunktion sollte unter Ausnutzung der optimalen medikamentösen Therapie der Operationszeitpunkt möglichst spät gewählt werden. Demgegenüber steht, dass Patienten, die im chronischen therapierefraktären Rechtsherzversagen zur Transplantation kommen, eine deutlich erhöhte perioperative Mortalität aufweisen.
Transplantationsergebnisse
Daten über aktuelle Überlebensraten nach Lungentransplantation stehen in grossen Datenbanken (U.S. Scientific Registry, International Society for Heart and Lung Transplantation) und aus Berichten einzelner Zentren zur Verfügung. Patienten mit pulmonaler Hypertension und Eisenmenger-Syndrom haben die höchste perioperative Mortalität und die niedrigste Dreimonatsüberlebensrate verglichen mit anderen Lungenempfängern. Die schlechteren Resultate ergeben sich aus der Komplexität der Operation bei Vorliegen eines schweren Lungenhochdrucks. So wird bei Lungenhochdruck routinemässig ein kardiopulmonaler Bypass eingesetzt, was bei anderen Diagnosen nur ausnahmsweise notwendig ist. Weiters besteht bei Lungenhochdruckpatienten ein erhöhtes Blutungsrisiko, welches eine frühe Organdysfunktion begünstigen kann. Zusätzlich kommt es gehäuft zur hämodynamischen Instabilität, wenn sich die Rechtsventrikelfunktion nicht unmittelbar postoperativ erholt. Nach Überstehen der kritischen post-operativen Phase gleicht sich allerdings die Organdysfunktionsrate derjenigen von Lungenempfängern aus anderer Indikation an. Prinzipiell sollte die Lungentransplantation bei Patienten mit pulmonaler Hypertension oder Eisenmenger-Syndrom spezialisierten Zentren vorbehalten sein.
Wiener Erfahrung
An der Medizinischen Universität Wien wird die Lungentransplantation seit November 1989 angeboten. Seither wurden 702 Patienten transplantiert, 104 (14,81%) davon in der Indikation pulmonale Hypertension. Die aktuelle 5-Jahres-Überlebensrate in der Gesamtgruppe liegt bei 67%, bei Patienten mit pulmonaler Hypertension beträgt sie 51%. Operationstechnisch wurde in 85 (81,73%) Fällen eine Doppellungentransplantation durchgeführt, bei 9 (8,65%) Patienten wurden Herz und Lungen transplantiert, 7 (6,74%) hatten eine einseitige Transplantation und in 3 (2,88%) Fällen mit Eisenmenger-Syndrom wurde die Dominotechnik verwendet.
Autor:
Dr. Diana Bonderman, Dr. Gabriel Marta, Univ.-Prof. Dr. Irene M. Lang, Univ.-Prof. Dr. Walter Klepetko, Medizinische Universität Wien
[@uelle: Universimed]